Часть VII. Стресс, патопсихология и психотерапия

Глава 16. Методы терапии

 

Методы психотерапии

Психотерапией называется лечение психических расстройств психологическими средствами (в отличие от медицинских или биологических). За этим термином стоит ряд методов, направленных на изменение поведения, мышления и эмоций у индивидов с эмоциональными расстройствами, так чтобы у них сформировались более полезные навыки преодоления стресса и общения с окружающими. Некоторые психотерапевты (психоаналитики, например) полагают, что модификация поведения зависит от понимания индивидом его бессознательных мотивов и конфликтов. Другие сосредоточены на изменении привычных схем мышления и поведения (например, те, кто применяет поведенческую или когнитивно-поведенческую терапию). Несмотря на различия в методах, у большинства направлений психотерапии есть определенные общие основы. К ним относится установление связи между клиентом (пациентом) и психотерапевтом. Клиента поощряют свободно обсуждать интимные интересы, эмоции и переживания без страха, что психотерапевт их осудит или обманет доверие. Терапевт, в свою очередь, проявляет сочувствие и понимание, порождает доверие и старается помочь клиенту выработать более успешные способы справляться со своими проблемами.

Психодинамические методы терапии

Базовой исходной предпосылкой любых форм психоаналитической терапии является то, что проблемы индивидуума, которые беспокоят его в настоящем, не могут быть успешно разрешены без глубокого понимания их бессознательного, истоки которого коренятся во взаимоотношениях раннего детства с родителями и другими детьми в семье. Целью психоанализа является необходимость довести конфликты индивидуума (вытесненные эмоции и мотивы) до его осознания, так чтобы он мог пытаться разрешить их на более рациональной и реалистической основе. Психодинамические формы терапии включают традиционный психоанализ Фрейда и разработанные на его базе более поздние формы терапии.

Один из основных методов, использовавшихся психоаналитиками для восстановления бессознательных конфликтов, — свободные ассоциации. Клиента поощряли отдаться свободному течению мыслей и чувств и говорить обо всем, что приходит на ум, ничего не исправляя и не отбрасывая. Добиться этого, однако, непросто. В разговоре мы обычно пытаемся удерживать связующую нить, проходящую сквозь наши замечания, и исключать несущественные мысли. Кроме того, большинство из нас всю жизнь учились соблюдать осторожность и думать, прежде чем говорить, поэтому мысли, считающиеся нами неподходящими, глупыми или постыдными, обычно остаются невысказанными.

Однако со временем и при поддержке психоаналитика свободные ассоциации протекают легче. Но даже когда индивиды сознательно пытаются придать своим мыслям свободный ход, они вдруг обнаруживают, что что-то их останавливает. Когда пациент замолкает, неожиданно меняет тему или не способен вспомнить подробности события, аналитик предполагает, что он сопротивляется воспроизведению некоторых мыслей или чувств. Фрейд полагал, что такая блокировка или сопротивление являются результатом того, что индивид бессознательно контролирует чувствительные зоны, которые как раз и подлежат исследованию.

Еще один метод, часто используемый наряду со свободными ассоциациями, — это анализ снов. Фрейд полагал, что сновидения — «прямой путь в бессознательное» и что они представляют собой бессознательные желания или страхи в замаскированном виде. Содержание снов он подразделял на манифестирующее (очевидное, осознанное) и латентное (скрытое, неосознанное). Обсуждая манифестирующее содержание сновидения и затем свободно ассоциируя его, аналитик и клиент пытаются извлечь неосознаваемый смысл.

В психоанализе отношение пациента к психоаналитику считается важной частью лечения. Рано или поздно у клиента развиваются сильные эмоциональные реакции на психоаналитика. Иногда эти реакции положительные и дружеские; иногда — отрицательные и враждебные. Часто эти реакции не адекватны тому, что происходит во время сеансов психотерапии. Склонность клиента делать психотерапевта объектом своих эмоциональных реакций называют переносом: в своем отношении к психоаналитику клиент выражает то, что он действительно чувствует к другим людям, которые важны или были важны в его жизни. Фрейд полагал, что перенос отражает реликты, последствия детских реакций на родителей, и использовал этот перенос отношений в качестве средства объяснить пациенту детские истоки многих его забот и страхов. Указывая своим пациентам на то, как они реагируют на свои страхи, психоаналитик помогает им лучше понять их реакцию на других людей. Следующие выдержки показывают, как психоаналитик сначала применяет перенос, а вслед за этим — свободное ассоциирование.

«Пациент: Мне не понятно, почему вы все время возвращаетесь к тому, что этот шаг был для меня правильным в тот период моей жизни.

Аналитик: Это обнаружилось раньше. Вы хотите получить мое одобрение, прежде чем предпринять некоторое действие. Здесь, видимо, дело в том, что один из ваших конфликтов с женой — это попытка получить ее одобрение того, что вы решили сделать, и этот конфликт происходит теперь между нами.

Пациент: Может, и так. Одобрение других всегда было для меня важным.

Аналитик: Давайте на этом немного задержимся. Поассоциируйте свободно идею получения одобрения других. Только пусть ассоциации идут сами, не подгоняйте их.» (Woody & Robertson, 1988, p. 129)

Традиционный психоанализ — это длительный, интенсивный и дорогостоящий процесс. Обычно аналитик проводит с клиентом 50-минутные сеансы по нескольку раз в неделю, как минимум, в течение года, а нередко и нескольких лет. Многие люди находят, что самоизучение в условиях традиционного психоанализа стоит затрачиваемых средств, однако другие не могут позволить себе такие затраты. Кроме того, люди, страдающие от острой депрессии, тревожности или психозов, как правило, не могут вынести отсутствия структуры, свойственной традиционному психоанализу, и нуждаются в более экстренных мерах по облегчению своих симптомов.

В ответ на эти запросы, а также в связи с изменениями, произошедшими в психоаналитической теории со времен Фрейда, были разработаны новые формы психодинамической терапии, которые, как правило, являются более краткосрочными и структурированными, чем традиционный психоанализ. Часто такие формы терапии носят название межличностной терапии (Klerman et al., 1984). Сеансы таких форм терапии проводятся реже, обычно раз в неделю. При этом полной реконструкции детских переживаний придается меньшее значение и больше внимания уделяется проблемам, возникающим в процессе взаимодействия клиента с другими людьми. Метод свободных ассоциаций, как правило, заменяется прямым обсуждением наиболее актуальных вопросов, и терапевт может действовать более прямыми методами, самостоятельно поднимая те или иные темы и не дожидаясь, пока клиент сам затронет их. Хотя перенос все еще рассматривается как важная составляющая терапевтического процесса, терапевт может пытаться ограничивать интенсивность переноса. Ряд исследований свидетельствует об эффективности межличностной терапии при лечении депрессии, тревожности, алкоголизма и наркомании, а также расстройств питания (Markowitz & Weissman, 1995).

Все еще основным остается, однако, убеждение психоаналитика, что бессознательные мотивы и страхи составляют ядро большинства эмоциональных проблем и что инсайт и процесс проработки существенны для излечения (Auld & Hyman, 1991). Как мы узнаем из следующего раздела, терапевты, использующие поведенческую методику, с такими взглядами не согласны.

Поведенческая терапия

Термин поведенческая терапия охватывает ряд различных терапевтических методов, основанных на принципах обусловливания и научения, описанных в главе 7. Терапевты, применяющие методы коррекции поведения, считают, что разадаптированное поведение складывается из ряда усвоенных способов справляться со стрессом и что некоторые методы, разработанные в экспериментах по научению, могут помочь замене разадаптированных реакций на более адекватные. Если психоанализ стремится понять, как конфликт из прошлого влияет на поведение индивида, то поведенческая терапия в основном обращена непосредственно к самому поведению.

Поведенческие терапевты отмечают, что хотя достижение инсайта — стОящая цель, она не гарантирует изменения поведения. Часто бывает, что человек понимает, почему ведет себя именно так, но вести себя иначе он не может. Если, например, вы очень боитесь выступать перед всем классом, то вы, может быть, и сможете проследить, как этот страх возник в прошлом (отец критиковал ваши мнения всякий раз, когда вы их высказывали; мать поставила перед собой задачу исправить вашу грамматику; у вас маленький опыт публичных выступлений в средней школе, поскольку вы боялись перечить старшему брату, который был капитаном спортивной команды), но понимание причин ваших страхов не обязательно облегчает вам участие в дискуссиях класса.

В отличие от психодинамической терапии, нацеленной на изменение определенных аспектов личности, поведенческая терапия стремится изменить разадаптированное поведение, проявляющееся в конкретных ситуациях. Кроме того, поведенческие терапевты больше психоаналитиков интересуются экспериментальными оценками своих методов. В начале сеанса поведенческий терапевт внимательно слушает изложение пациентом своей проблемы. Что именно клиент хочет изменить? Боится ли он полетов или публичных выступлений? У него проблема с безудержной едой или питьем? Чувство неадекватности или беспомощности? Неспособность сосредоточиться и закончить дело? Первый этап — четко определить проблему и разделить ее на ряд конкретных терапевтических целей. Если, например, клиент жалуется на общее чувство неадекватности, терапевту надо постараться, чтобы клиент конкретнее описал эти чувства: точно указал, в каких ситуациях они возникают и с каким поведением ассоциируются. Что именно он не способен сделать? Высказываться в классе или в социальных ситуациях? Вовремя выполнить заданное? Контролировать потребление пищи? После того как определены виды поведения, нуждающиеся в корректировке, терапевт и клиент вырабатывают программу лечения, включающую некоторые из процедур, которые мы опишем. Терапевт выбирает метод лечения, подходящий к конкретной проблеме.

Систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo. Систематическую десенсибилизацию и разыгрывание in vivo можно считать процессом разобусловливания или противообусловливания (Wolpe, 1958). Эти процедуры весьма успешно снимают страхи и фобии. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы выработать замещающую реакцию, несовместимую с тревожностью, а именно — реакцию расслабления, или релаксации. Нельзя одновременно испытывать облегчение и тревогу. Сначала клиента учат глубокой релаксации. Для этого можно постепенно расслаблять различные мышцы, начиная, например, со стоп и лодыжек, и дальше идя вверх по телу к шее и мышцам лица. Человек учится тому, как ощущаются мышцы, когда они действительно расслаблены, и как различать разную степень их напряжения. Чтобы помочь людям, которые никак не могут расслабиться, иногда применяют транквилизаторы и гипноз.

Следующий шаг — составление иерархии ситуаций, вызывающих беспокойство. Эти ситуации располагают в порядке от вызывающей наименьшее беспокойство к самой страшной. При систематической десенсибилизации клиента затем просят расслабиться и вообразить каждую ситуацию в этой иерархии, начиная с наименее беспокоящей. Для разыгрывания in vivo нужно, чтобы клиент действительно переживал тревожные ситуации. Разыгрывание in vivo — это более эффективная процедура, чем просто воображение тревожных ситуаций, но некоторым клиентам требуется начать с воображения и постепенно переходить к переживанию страшных ситуаций.

Чтобы уяснить эти процедуры, приведем пример. Предположим, что клиент — это женщина, у которой фобия к змеям. Ее фобия настолько сильна, что из страха встретить змею она боится выходить на свой собственный задний двор, не говоря уже о прогулке за городом или отпуске в лесу. Ее иерархия тревожности должна начинаться с изображения змеи в книге. Где-то в середине иерархического списка будет разглядывание змеи в террариуме в зоопарке. Во главе этого списка будет реальное обращение с живой змеей. После того как эта женщина научилась расслабляться и ее иерархия составлена, терапевт должен начать вести ее по списку. При систематической десенсибилизации она должна сидеть с закрытыми глазами в удобном кресле, в то время как психотерапевт описывает ей наименее беспокоящую ситуацию. Если она может сама вообразить эту ситуацию без всякого роста мышечного напряжения, терапевт переходит к следующему пункту списка. Если при визуализации сцены женщина сообщает о каком-либо беспокойстве, она концентрируется на расслаблении; визуализируется одна и та же сцена, пока беспокойство не будет нейтрализовано. Этот процесс повторяется в ряде сеансов, пока ситуация, первоначально вызывавшая наибольшее беспокойство, не станет вызывать только расслабление. Тогда можно сказать, что эта женщина была систематически десенсибилизирована к вызывающим тревогу ситуациям посредством укрепления несовместимой реакции — релаксации.

Во время разыгрывания in vivo женщине надо реально пережить каждую из ситуаций, перечисленных в ее списке, начиная с наименее страшной, и под руководством терапевта. Раньше, чем эта женщина сама сможет взять в руки змею без страха, психотерапевт должен подержать змею в присутствии клиента и выражать при этом доверие и отсутствие беспокойства. Со временем женщина сможет держать змею сама, позволять ей по себе ползать, контролируя свое беспокойство путем релаксации. Подобного рода терапия с разыгрыванием in vivo оказалась весьма эффективной при лечении фобий (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).

В конкретных случаях процесс научения и разыгрывание in vivo могут протекать не как противообусловливание, а как угасание реакции. Если человек подвергает себя воздействию устрашающего стимула и обнаруживает, что ничего плохого не происходит, условная реакция страха затухает. Релаксация может служить просто способом поощрения человека к встрече с тем, чего он боится. Действительно, если индивид, испытывающий фобию, может заставить себя оставаться долгое время в ситуации, вызывающей страх (например, если человек с клаустрофобией часами сидит в шкафу или человек, боящийся заразиться, по нескольку дней ходит не мывшись), первоначальный ужас постепенно спадает. Эта процедура воздействия на человека наиболее пугающей ситуацией или объектом в течение продолжительного времени без возможности высвободиться из нее называется наводнением (flooding). Она оказалась особенно успешной при лечении агорафобии (страха покинуть безопасное место, такое как свой дом) и синдрома обсессии-компульсии (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).

Избирательное подкрепление. Является ли процесс научения противообусловливанием или угасанием, систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo основаны на принципах классического обусловливания. Избирательное подкрепление, основанное на принципах оперантного обусловливания (см. главу 7), также оказалось эффективным методом коррекции поведения, особенно у детей.

Эту процедуру можно проиллюстрировать на примере учащейся третьего класса, которая была невнимательна в школе, отказывалась выполнять задания или участвовать в работе класса и бОльшую часть времени проводила в мечтах. Кроме того, у нее были плохие социальные навыки и мало друзей. Подлежащее подкреплению поведение было определено как «заданное» и включало внимательность к школьной работе и указаниям учительницы, выполнение заданий по чтению и участие в классных обсуждениях. Подкрепление заключалось в выдаче горошин, которые затем она могла обменивать на особо ценимые ею привилегии, такие как возможность стоять первой в очереди (3 горошины) или остаться после школы помочь учительнице со специальным проектом (9 горошин). Всякий раз, когда учительница видела, что эта ученица участвует в «заданном» поведении, она клала в банку одну горошину.

За первые 3 месяца лечения эта девочка выполнила 12 единиц работы, по сравнению с 0 единиц за 3 месяца, прошедших перед началом режима подкрепления. В заключительные 3 месяца она выполнила 36 единиц и справлялась не хуже, чем другие дети. Следующий год показал, что девочка продолжала успевать в учебе. У нее также улучшились социальные навыки и ее стали замечать другие дети (Walker et al., 1981). Это обычный результат: улучшение поведения в одной сфере часто влечет за собой дополнительные выгоды (Kazdin, 1982).

Подкрепление желательных реакций может сопровождаться угашением нежелательных. Например, если обычно маленький мальчик кричит, чтобы привлечь внимание своей матери, то она может его игнорировать каждый раз, когда он так делает, и подкреплять его вниманием, только когда он подходит к ней и обращается обычным тоном.

Процедуры оперантного обусловливания, предусматривающие вознаграждение желательных реакций и отсутствие вознаграждения при нежелательных, были успешно применены к самым различным проблемам у детей, включая энурез, агрессивность, вспышки гневного раздражения, плохое поведение в классе, плохую успеваемость в школе и социальную отстраненность. Сходные процедуры применялись к детям с аутизмом, взрослым с задержкой развития и пациентам с серьезными психическими расстройствами.

В палатах ряда психиатрических больниц, где содержались хронические пациенты с серьезными нарушениями, была внедрена «жетонная экономика» с целью стимулировать социально приемлемое поведение. Жетоны (которые можно было обменивать на пищу и привилегии, такие как просмотр телепередач) выдавались за правильно надетую одежду, общение с другими пациентами, прекращение «психотической речи», помощь в уборке палаты и т. д. Такие программы оказались успешными и для улучшения поведения пациентов, и для общего функционирования палат (Paul & Lentz, 1977).

Моделирование. Другим эффективным средством коррекции поведения, которое мы кратко уже упоминали, является моделирование. В моделировании используется научение через наблюдение. Поскольку наблюдение за моделями — основной способ научения у человека, то, наблюдая за людьми, проявляющими адаптивное поведение, люди с разадаптированным поведением должны учиться лучшим стратегиям преодоления ситуаций. Наблюдение за поведением модели (живой или в видеозаписи) оказалось эффективным средством уменьшения страхов и обучения новым навыкам. На рис. 16.3 показаны результаты исследования, в котором при лечении фобии к змеям моделирование сочеталось с постепенной тренировкой.

Моделирование позволяет успешно справляться со страхом и тревожностью, поскольку позволяет человеку понаблюдать за кем-то еще, кто находится в беспокоящей его ситуации, без вреда для себя. Просмотр видеозаписей с моделями, получающими удовольствие от посещения зубного врача или от прохождения различных больничных процедур, успешно помогает и детям, и взрослым преодолеть страх, связанный с такими переживаниями (Melamed & Siegel, 1975; Shaw & Thoresen, 1974).

Репетиция поведения. В психотерапевтическом сеансе моделирование часто сочетается с ролевой игрой, или репетицией поведения. С помощью психотерапевта человек репетирует или тренирует более адаптивные виды поведения. Следующая выдержка показывает, как терапевт помогает молодому человеку преодолеть свое беспокойство относительно приглашения женщин на свидание. Молодой человек изображает, что говорит с женщиной по телефону и в конце просит ее о свидании.

«Клиент: M-м, я тут подумал, не хотела ли бы ты встретиться в субботу вечером или как-нибудь еще, что скажешь?

Терапевт: Хорошо, это для начала. Вы можете придумать другой способ попросить ее прийти, так чтобы это выглядело чуть позитивнее и доверительнее? Например: «В субботу вечером будет концерт, на который я хочу сходить, и я очень хотел бы взять тебя с собой, если ты свободна».

К: Потрясающе!

Т: Ладно, попробуйте.

К: М-м, у меня два билета на концерт в субботу вечером. Если тебе нечего делать, может, ты хотела бы пойти со мной?

Т: Это уже лучше. Попробуйте еще раз, но теперь постарайтесь выразить, что вам действительно очень хочется, чтобы она согласилась.

К: У меня два билета на субботний концерт. И было бы великолепно, если бы ты пошла со мной, если ты не занята.

Т: Отлично! Просто попрактикуйтесь еще пару раз — и вы готовы взяться за телефон.»

Этот пример иллюстрирует репетицию поведения в одном из типов тренировки уверенности. Подобно молодому человеку в этом примере, многим людям трудно попросить то, чего им хочется, или отказать другим в возможности их использовать. Практикуя уверенные реакции (сначала в ролевой игре с терапевтом, а затем в ситуациях реальной жизни), человек не только снижает тревожность, но также развивает более успешные методы преодоления ситуаций. Терапевт выясняет, в каких ситуациях человек ведет себя пассивно, и затем помогает ему вообразить и воплотить на практике уверенные реакции, которые могут привести к успеху. В ряде терапевтических занятий можно разыграть следующие ситуации:

- Кто-то влезает перед вами в очередь.

- Друг просит вас сделать что-то, чего вам не хочется.

- Ваш начальник несправедливо вас критикует.

- Вы возвращаете дефектную покупку в магазин.

- В кинотеатре люди на задних рядах мешают вам, шумно разговаривая.

- Механик плохо справился с ремонтом вашей машины.

Большинство людей не любят сталкиваться с такими ситуациями, но некоторые настолько боятся проявить уверенность, что ничего не говорят и вместо этого порождают у себя чувство обиды и неадекватности. При тренировке уверенности клиент репетирует успешные действия терапевта, которые в таких ситуациях можно применить, и постепенно опробует их в реальной жизни. Терапевт пытается научить клиента выражать свои потребности прямо и действенно, но без того, чтобы окружающие увидели в них враждебность и угрозу (табл. 16.2).

Таблица 16.2. Некоторые элементы уверенных реакций

- Решите, что вы хотите сказать, и стойте на своем, а не позволяйте другим не соглашаться с вами. Например, когда продавец говорит, что вы не можете вернуть дефектный товар, постоянно твердите: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока он не согласится забрать его или не позовет менеджера, которому вы будете говорить: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока вам не вернут деньги. - Требуйте не глобальных, а небольших изменений в ситуации или в поведении другого человека. Например, не говорите: «Я хочу, чтобы ты больше любила меня», а скажите: «Я хочу, чтобы ты слушала, когда я говорю». - При обсуждении с другим человеком сложной ситуации вместо обвинительных фраз пользуйтесь фразами, начинающимися с «Я». Вот 4 фрагмента для высказываний с «Я»: — Мне кажется... — Если (когда) вы... — Потому что... — То, что я хочу...

Например, «Я злюсь, когда вы не приходите на встречу, потому что трачу впустую время. Чего я хочу — это чтобы вы звонили мне и отменяли встречу, когда чувствуете, что не сможете прийти».

Саморегуляция. Поскольку клиент и психотерапевт редко встречаются чаще раза в неделю, клиенту надо научиться контролировать или регулировать свое поведение, так чтобы прогресс происходил и вне часов занятий. Кроме того, если человек чувствует ответственность за улучшение своего состояния, он лучше сохранит наработанное. Саморегуляция предусматривает наблюдение за своим поведением и применение различных методов (самоподкрепления, самонаказания, управления стимульными условиями, выработки несовместимых реакций) с целью изменить разадаптированное поведение. Человек следит за своим поведением, ведя тщательную запись ситуаций, вызвавших его неадекватное поведение, и реакций, которые с ним несовместимы. Человек, обеспокоенный злоупотреблением алкоголем, регистрирует ситуации, в которых его больше всего искушает алкоголь, и пытается их контролировать или вырабатывать реакции, несовместимые с выпивкой. Человек, которому трудно не присоединиться к коллегам за полдничным коктейлем, может запланировать обед у себя на рабочем месте, избавив себя от соблазна присоединиться к компании путем контроля за своим окружением. Если же он пытается расслабиться алкоголем по возвращении домой, это можно заменить игрой в теннис или бегом трусцой вокруг квартала как способом снять напряжение. Оба эти вида деятельности будут несовместимы с выпивкой.

Самоподкрепление — это вознаграждение себя немедленно после достижения конкретной цели; вознаграждением может быть похвала, просмотр любимой телевизионной программы, звонок другу, любимая еда. Самонаказание — это создание каких-либо неприятных последствий за недостижение цели, например, лишить себя чего-то, что нравится (не посмотреть любимую телепрограмму), или заставить себя делать неприятную работу (убраться в комнате). В зависимости от того, какое поведение человек хочет изменить, можно применять разные комбинации самоподкрепления, самонаказания или контроля за стимулами и реакциями. В табл. 16.3 приведена вкратце программа саморегуляции потребления пищи.

Таблица 16.3. Саморегуляция потребления пищи

Ежедневный протокол

Наблюдение за собой Подробно записывайте все, что съедаете. Отмечайте количество съеденного, вид пищи и ее калорийность, время дня и обстоятельства приема пищи. Эти записи позволят установить количество потребляемых калорий, поддерживающих ваш текущий вес. Они позволят также определить, какие стимулы вызывают и подкрепляют прием пищи.

График изменения веса тела

Решите, сколько килограммов можно потерять, и установите как цель еженедельную потерю веса. Эта еженедельная потеря должна быть реалистичной (1-2 фунта). Отмечайте ежедневно свой вес на миллиметровке. Эта наглядная запись не только покажет, как меняется ваш вес с приемом пищи, но и подкрепит ваши усилия по соблюдению диеты, когда вы будете следить за своим продвижением к цели. Управление стимульными условиями Чтобы уменьшить диапазон стимулов, ассоциирующихся с едой, делайте следующее: 1. Ешьте только в заранее намеченное время, только за определенным столом, пользуйтесь специальной скатертью, салфетками, тарелками и т. д. Не ешьте в другое время и в других местах (например, стоя на кухне). 2. Не сочетайте еду с другой деятельностью, такой как чтение или просмотр телепередач. 3. Держите в доме только ту еду, которую позволяет ваша диета. 4. Закупайте продукты только после того, как они закончатся, и только те, что есть в заранее заготовленном списке. Коррекция потребления пищи Чтобы разрушить цепочку реакций, заставляющих есть автоматически, делайте следующее. 1. Ешьте очень медленно, обращая пристальное внимание на пищу. 2. Дожуйте и проглотите, прежде чем взять еще еды на вилку. 3. Периодически кладите столовые приборы на тарелку, делая краткий перерыв в еде. Выработка несовместимых реакций При настойчивом желании есть в неназначенное время подберите замещающую деятельность, несовместимую с едой. Например, займитесь физическими упражнениями под музыку, пойдите погуляйте, поговорите с другом (желательно с тем, кто знает, что вы на диете), изучите свой план диеты и свой график веса, отметьте, сколько килограммов вы потеряли. Самоподкрепление Организуйте себе подкрепление деятельностью, которая вам нравится (просмотр телепередач, чтение, планирование приобретения новой одежды, поход к другу), и назначайте его за соблюдение правильного режима питания в течение всего дня. За потерю определенного количества веса установите себе более серьезное вознаграждение (например, покупку чего-то желаемого). Самонаказание (помимо неполучения вознаграждения) менее эффективно, поскольку ограничения в еде и так оказывают достаточно депрессивный эффект. Но частоту случаев безудержной еды можно уменьшить, если тут же будете описывать себе неприятные последствия этого или посмотрите на непривлекательное изображение себя в купальном халате.

Эта программа иллюстрирует применение принципов научения к контролю за приемом пищи (адаптировано из: Stuart & Davis, 1972; O'Leary & Wilson, 1975). [Напоминаем, что самоограничение еды без консультации с диетологом может иметь самые серьезные последствия для здоровья. Кроме того, сокращение массы тела — не то же самое, что улучшение фигуры. — Прим. ред.]

Когнитивно-поведенческая терапия

Процедуры поведенческой терапии, которые мы обсуждали до сих пор, направлены на непосредственную коррекцию поведения и не уделяют внимания процессам мышления и рассуждения индивида. Вначале терапевты, стоящие на бихевиористских позициях, игнорировали важность познавательных процессов, предпочитая строго стимульно-реактивный подход. Всякое обращение к убеждениям и установкам человека они воспринимали как возврат к ненаучной интроспекции, против которой выступал Уотсон в начале XX века (см. главу 1). Однако в ответ на данные, показывающие, что когнитивные факторы (мысли человека, его ожидания и интерпретация им событий) являются важными детерминантами поведения, многие бихевиористы обратили внимание на когнитивные функции, включив их в свои концепции терапии (Bandura, 1986).

Когнитивно-поведенческая терапия — общий термин для обозначения методов лечения, использующих различные приемы коррекции поведения, но включающих также процедуры коррекции неадекватных убеждений. Терапевт при этом стремится помочь человеку в контроле над эмоциональными реакциями, такими как тревожность и депрессия, обучая его более успешным способам интерпретации своих переживаний и размышлений о них. Например, как мы отмечали при обсуждении когнитивной теории депрессии, предложенной Беком (см. главу 15), индивиды, страдающие депрессией, оценивают происходящее с негативным или самокритичным уклоном. Они ожидают неудачи, а не успеха, и при оценке своей деятельности склонны преувеличивать неудачи и преуменьшать успех. При лечении депрессии специалисты но когнитивно-поведенческой терапии стремятся помочь своим клиентам распознать искажения в их мышлении, приведя его в большее соответствие с реальностью. Следующий диалог иллюстрирует, как терапевт, тщательно направляя вопросы, показывает клиентке всю нереалистичность ее убеждений.

«Терапевт: Почему вы хотите покончить с жизнью?

Клиентка: Без Рэймонда я ничто... Я не могу быть счастлива без Рэймонда... Но я не могу спасти наш брак.

Т: Каким был ваш брак?

К: Он был несчастным с самого начала... Рэймонд всегда был мне неверен... Последние 5 лет я редко видела его.

Т: Вы сказали, что не можете быть счастливы без Рэймонда... Вы чувствуете себя счастливой с ним?

К: Нет, мы воюем все время, и я чувствую себя хуже.

Т: Вы сказали, что вы ничто без Рэймонда. До того, как вы встретили Рэймонда, вы чувствовали себя никем?

К: Нет, я чувствовала, что была кем-то.

Т: Если вы кем-то были без Рэймонда, почему теперь он вам нужен, чтобы кем-то себя чувствовать?

К: (озадаченно) М-мммм...

Т: Если бы вы были свободны от этого брака, вы думаете, что мужчины интересовались бы вами, зная, что вы не заняты?

К: Я думаю, они интересовались бы мной.

-Т: Возможно ли, что вы нашли бы более постоянного мужчину чем Рэймонд?

К: Я не знаю... Наверно, это возможно...

Т: Тогда что бы вы на самом деле потеряли, если бы разорвали этот брак?

К: Я не знаю.

Т: Возможно, вы бы стали жить лучше, если бы покончили с этим браком?

К: Нет гарантии, что так будет.

Т: У вас есть настоящий брак?

К: Наверно, нет.

Т: Если у вас нет настоящего брака, что вы в самом деле теряете, если решите разорвать его?

К: (долгая пауза) Ничего, я думаю.» (Beck, 1976, р. 280-291.)

Поведенческая составляющая этого лечения вступает в игру, когда терапевт поощряет клиентку сформулировать иные взгляды на ее ситуацию и затем проверить, что они означают. Например, женщину из этого диалога можно было бы попросить записывать свое настроение через регулярные промежутки времени и затем отмечать, как ее депрессия и чувство самоуважения меняются в зависимости от того, что она делает. Если она считает, что после общения с мужем чувствует себя хуже, чем когда она одна или общается с кем-то еще, с помощью этой информации можно заставить ее усомниться в своем убеждении, что она «не может быть счастлива без Рэймонда».

Когнитивно-поведенческая программа помощи человеку с агорафобией должна предусматривать тренировку позитивного мышления вместе с разыгрыванием in vivo (экскурсии в сопровождении психотерапевта, во время которых этот человек будет все дальше отходить от дома). Терапевт учит клиента заменять наносящий вред внутренний диалог («Я так нервничаю, я знаю, что потеряю сознание, как только выйду из дома») позитивными самоинструкциями («Успокойся; я не один; даже если будет приступ паники, я могу справиться»). В табл. 16.4 приведена программа лечения депрессии, предусматривающая коррекцию поведения и изменение установок.

Таблица 16.4. Преодоление депрессии

Обучение навыкам самоизменения Точно указать целевое (нуждающееся в коррекции) поведение и записать фоновую частоту его возникновения; выявление событий или ситуаций, предшествующих целевому поведению, а также его последствий (положительных или отрицательных); задание целей на изменение и подбор подкрепляющих факторов Тренировка в релаксации Обучение нарастающей релаксации мышц с целью справиться с тревожностью, часто сопровождающей депрессию; отслеживание мышечного напряжения в повседневных ситуациях и применение методики релаксации Увеличение количества приятных событий Отслеживание частоты приятных видов деятельности и составление расписания на неделю, так чтобы в каждый день соблюдался баланс между отрицательными/нейтральными и приятными видами деятельности Когнитивные стратегии Обучение увеличению количества позитивных мыслей и снижению количества негативных мыслей; выделению иррациональных мыслей и их опровержению и применению самоинструктирования для преодоления проблемных ситуаций Тренировка уверенности Выявление ситуаций, проявление неуверенности в которых ведет к чувству депрессии; обучение более уверенному ведению социальных взаимодействий путем моделирования и ролевых игр Усиление социального взаимодействия Выделение факторов, способствующих низкому социальному взаимодействию (таких как привычка все делать в одиночку, чувство неудобства из-за недостатка навыков общения); решение о том, какие виды деятельности следует расширять (такие как приглашение друзей, чтобы побыть вместе) или сокращать (такие как просмотр телепередач), чтобы поднять уровень приятного социального взаимодействия

(Программа лечения депрессии, в которой объединены поведенческие и когнитивные методы. Это сокращенное описание курса из 12 сеансов для лечения депрессии в группе из 12 человек (по: Lewinsohn et al, 1984).)

Специалисты по когнитивно-поведенческой терапии полагают, что для более устойчивого изменения поведения важно изменить убеждения человека. Большинство из них считают, что поведенческие процедуры сильнее влияют на когнитивные процессы, чем исключительно вербальные. Например, чтобы преодолеть беспокойство относительно выступлений в классе, полезно мыслить позитивно: «Я хорошо знаю материал и уверен, что могу понятно излагать свои мысли»; «Тема интересная, и другим ученикам понравится то, что я хочу сказать». Но успешное выступление перед соседом по комнате, а потом еще и перед группой друзей снизит волнение намного больше. Успешное выполнение усиливает чувство умения. Действительно, было выдвинуто предположение, что все терапевтические практики с успешным финалом дают человеку чувство умения или самоэффективности. Наблюдение за тем, как справляются и преуспевают другие, вербально сформированная убежденность, что с трудной ситуацией справиться можно, заключение по внутренним признакам, что мы расслаблены и контролируем ситуацию, — все это способствует чувству самоэффективности. Но наибольшее чувство эффективности дают нам реальная деятельность и личное переживание нашего умения. По сути, ничто не приносит такого успеха, как успех (Bandura, 1995).

Комбинированные когнитивно-бихевиоральные формы терапии доказали свою эффективность при лечении целого ряда непсихотических нарушений, включая депрессию, расстройства тревожности, расстройства питания, алкогольную и наркотическую зависимости, а также сексуальные дисфункции (Fairburn et al., 1995; Jacobson & Hollon, 1996; Margraf et al., 1993; Marlatt et al., 1993; Rosen & Leiblum, 1995) (рис. 16.4). Эти формы терапии обычно направлены не только на помощь в преодолении беспокоящих мыслей, чувств и форм поведения, но также на предотвращение рецидивов после завершения терапии.

Гуманистические терапии

Гуманистические терапии основаны на феноменологическом подходе к личности, обсуждавшемся в главе 13. Хотя гуманистические терапии очень разнообразны, все они опираются на естественную склонность человека к совершенствованию и самоактуализации. В них предполагается, что психические расстройства возникают тогда, когда процесс достижения своего потенциала блокируется обстоятельствами или другими людьми (родителями, учителями, супругами), пытающимися направить развитие человека по выбранному ими пути, который они считают приемлемым. Если это им удается, человек начинает отрицать свои собственные желания. Осознание человеком своей уникальности сужается, и потенциал развития сокращается. Гуманистическая терапия помогает человеку соприкоснуться с его реальным Я и сделать произвольный выбор в отношении своей жизни и поведения, а не позволять, чтобы их определяли внешние события. Задача гуманистической терапии — помочь клиенту стать в большей степени тем, кем он способен стать.

Подобно психоаналитику, гуманистический терапевт помогает человеку глубже осознать свои эмоции и мотивы. Но акцент при этом ставится на том, что человек переживает здесь и сейчас, а не в прошлом. Терапевт гуманистического направления не интерпретирует поведение человека (как это делал бы психоаналитик) и не пытается его скорректировать (как это делал бы представитель поведенческой терапии), поскольку подобные действия навязывали бы клиенту собственные взгляды терапевта. Его цель — способствовать тому, чтобы индивид исследовал свои мысли и чувства, и помочь ему прийти к своему собственному решению. Этот подход станет яснее, когда мы обратимся к ориентированной на клиента терапии (ее называют также недирективной терапией) — одной из первых разновидностей гуманистической терапии.

Ориентированная на клиента терапия, разработанная в 1940-х годах Карлом Роджерсом, основывается на предположении, что человек — лучший эксперт самого себя и способен сам выработать решение для своих проблем. Задача терапевта — не в том, чтобы задавать зондирующие вопросы, предлагать интерпретации или предлагать ход действий. На самом деле Роджерс предпочитал термин «содействующий» (facilitator), а не «терапевт», и называл людей, с которыми он работал, не «пациентами», а «клиентами», поскольку не считал, что эмоциональные трудности указывают на болезнь, которую надо лечить.

Терапевт облегчает продвижение клиента в направлении самоинсайта путем пересказывания клиенту того, что он от него услышал о его потребностях и эмоциях, с тем чтобы помочь клиенту прояснить свои чувства.

Роджерс полагал, что важнейшими качествами терапевта являются сопереживание (эмпатия), теплота и искренность. Сопереживание означает способность понять чувства, которые клиент пытается выразить, и способность передать понятое клиенту. Терапевт должен принять систему координат клиента, должен стремиться увидеть проблемы так, как видит их клиент. Под теплотой Роджерс понимал глубокое принятие индивида как он есть, включая убеждение, что у этого индивида есть возможность конструктивно подойти к своим проблемам. Искренний терапевт открыт и честен, он не играет роль и не действует, прикрывшись маской профессионала. Люди не склонны открываться тому, кого они считают фальшивым. Роджерс полагал, что только терапевт, обладающий этими качествами, будет способствовать росту клиента и его самоанализу (Rogers, 1970).

Роджерс первым начал записывать на магнитофон терапевтические занятия, чтобы иметь возможность их изучать и анализировать. Он и его коллеги внесли большой вклад в область психотерапии. Однако ориентированный на клиента подход имеет определенные ограничения. Подобно психоанализу, он приносит успех только тем индивидам, которые достаточно развиты вербально и заинтересованы в обсуждении своих проблем. Людям, которые не ищут помощи по своей воле или у которых настолько серьезные нарушения, что они не могут обсуждать свои чувства, обычно требуются более директивные методы. Кроме того, пользуясь самоотчетами клиентов как единственной мерой эффективности терапии, терапевт, работающий по ориентированному на клиента методу, игнорирует поведение, протекающее за пределами своих сеансов. Индивидам, ощущающим ненадежность и безуспешность своих межличностных отношений, чаще нужна более организованная помощь в коррекции их поведения.

Эклектический подход

Помимо рассмотренных нами, существует и много других разновидностей психотерапии. Некоторые из них приведены в табл. 16.5. Большинство психотерапевтов не являются абсолютными приверженцами какого-то одного метода. Скорее, их подход — эклектический, вобравший в себя элементы из многих методов, которые они считают наиболее подходящими с учетом личности данного клиента и его конкретных симптомов. Хотя теоретическая ориентация представителей эклектического направления склоняется к тому или иному методу или школе (например, скорее к психоанализу, чем к бихевиоризму), они чувствуют себя вправе отбросить представления, которые сочтут не слишком полезными, или заимствовать методику у других школ. Кроме того, при работе с клиентами, имеющими серьезные проблемы, многие психотерапевты пользуются как психотерапевтическими приемами, так и лекарственной терапией (психотерапевты, не являющиеся врачами, работают в сотрудничестве с психиатрами, прописывающими лекарства их пациентам).

Таблица 16.5. Другие подходы в психотерапии

Название	Направленность	Основные методики
Гештальт-терапия	Осознание личности в целом путем проработки неразрешенных конфликтов и раскрытия тех аспектов бытия индивида, которые недоступны сознанию. Акцент на силе осознания своих чувств и поведения в данный момент.	Терапия проводится а окружении группы, но терапевт каждый раз работает с одним индивидом. Лучшее осознание достигается разыгрыванием содержания фантазий, снов или представлением двух сторон конфликта. Сочетание психоаналитического акцента на разрешении внутренних конфликтов с бихевиористским акцентом на осознании своего поведения и гуманистическими соображениями о самоактуализации.
Реалистическая терапия	Выяснение ценностей индивида, оценка текущего поведения и будущих планов в их связи с этими ценностями. Принуждение индивида к тому, чтобы принять на себя ответственность.	Терапевт помогает индивиду увидеть последствия возможного хода действий и выбрать реалистичное решение или цель. После того как план действий выбран, можно подписывать контракт, в котором клиент соглашается пройти курс терапии.
Рационально-эмоциональная терапия	Замена некоторых иррациональных идей (важно, чтобы все всегда меня любили и мной восхищались; я должен быть компетентен во всем; у человека нет контроля над своей печалью и несчастьем) реалистичными. Предполагается, что когнитивные перемены вызовут эмоциональные изменения.	Терапевт критикует идеи индивида и выдвигает противоречащие им (иногда тонко, иногда прямо), пытаясь убедить его взглянуть на ситуацию более рационально. Близко к когнитивной терапии Бека, но здесь терапевт более прямо противостоит клиенту.
Трансактный анализ	Осознание намерений, с которыми индивид вступает в общение, снятие уверток и обмана, так чтобы он смог верно интерпретировать свое поведение.	Групповая терапия. Отношения внутри брачной пары или между членами группы анализируются в терминах личностной компоненты говорящего — «родителя», «ребенка» или «взрослого» (аналогично фрейдовским суперэго, оно и эго) и намерения, стоящего за сообщением. Выявляются деструктивные социальные взаимодействия и игры на предмет выяснения того, что они собой представляют.
Гипнотерапия	Снятие болезненных симптомов и укрепление процессов эго путем оказания помощи индивиду в отвлечении от реальности и конструктивном использовании воображения.	Терапевт применяет различные гипнотические процедуры, чтобы ослабить переживание конфликта и сомнений путем переключения внимания человека, скорректировать симптомы прямым внушением или вытеснением и укрепить способность индивида к преодолению ситуации.

Приведены некоторые виды психотерапии, не обсуждающиеся в тексте.

Работая, например, с индивидами, страдающими сильной тревожностью, психотерапевт-эклектик может сначала прописать им транквилизаторы или релаксационную тренировку для снижения тревожности (с таким подходом не согласились бы, однако, большинство психоаналитиков, поскольку они считают, что тревожность необходима для мотивации клиента к исследованию его конфликтов). Чтобы помочь клиенту понять истоки его проблем, «эклектичный» психотерапевт может обсудить с пациентом определенные аспекты его истории, но не сочтет необходимым изучать его детские переживания так глубоко, как это сделал бы психоаналитик. Такой терапевт может прибегать к просвещению пациента, давая, например мальчику-подростку, который чувствует вину за свои сексуальные импульсы, сведения о сексе и репродуктивной деятельности, чтобы снять его беспокойство, или объясняя работу автономной нервной системы, чтобы уверить встревоженную женщину, что некоторые ее симптомы, такие как сердцебиение и дрожание рук, — не признак болезни.

Все больше психотерапевтов, признавая, что зачастую никакой отдельно взятый терапевтический подход не приносит успеха по всем аспектам проблемы, начинают специализироваться на конкретных проблемах. Например, некоторые клиницисты специализируются на проблемах сексуальных дисфункций. Они узнают все, что могут, о физиологических процессах, ведущих к оргазму; о воздействии препаратов (таких как алкоголь, транквилизаторы и другие лекарства) на сексуальную деятельность; и о том, как беспокойство, сексуальные травмы и плохое общение между партнерами способствует сексуальным дисфункциям. После того как специализирующийся на сексе терапевт усвоил все, что известно о нормальном и аномальном сексуальном поведении, он изучает различные терапевтические системы, чтобы посмотреть, что можно использовать для решения конкретных проблем. Хотя сексолог может привлекать все обсуждавшиеся нами подходы, при сексуальных дисфункциях чаще всего применяются биологические и когнитивно-поведенческие методы.

Другие терапевты специализируются на тревожности, депрессии, алкоголизме и проблемах брака. Некоторые сосредоточились на определенных возрастных группах, стремясь узнать все, что можно, о проблемах детей, подростков и пожилых. В своих специальных областях терапевты обычно применяют эклектический, или интегративный, подход.

Групповая и семейная терапия

Многие эмоциональные проблемы связаны с трудностями человека в отношениях с другими, включая чувство изоляции, отвергнутости и одиночества, и неспособность устанавливать осмысленные отношения. Хотя терапевт может помочь человеку в проработке некоторых таких проблем, окончательный успех определяется тем, насколько хорошо тот сможет применить усвоенные при терапии установки и реакции к отношениям, складывающимся в его повседневной жизни. Групповая терапия позволяет клиентам прорабатывать свои проблемы в присутствии других, наблюдать их реакцию на свое поведение и опробовать новые методы реагирования, когда старые оказываются неудовлетворительными. Она часто используется как дополнение к индивидуальной психотерапии.

Терапевты разных ориентаций (психоаналитической, гуманистической и когнитивно-поведенческой) модифицировали свои методы для применения в групповой терапии. Групповая терапия применяется в разных ситуациях: в больничной палате и амбулаторных психиатрических клиниках, проводится с родителями дефективных детей, с подростками в исправительных учреждениях — это только немногие примеры. Как правило, численность группы небольшая (оптимальным считается 6-8 человек) и в нее входят люди со сходными проблемами. Терапевт обычно остается на заднем плане, давая возможность членам группы поделиться переживаниями, прокомментировать поведение друг друга и обсудить свои собственные проблемы, а также проблемы других членов группы. Однако в некоторых группах терапевт довольно активен. Например, на групповых занятиях по десенсибилизации людей с одинаковой фобией (страх перед полетами или экзаменационная тревожность) можно совместно провести по систематической иерархии десенсибилизации. Или на занятии по тренировке социальных навыков группа застенчивых и неуверенных индивидов может быть вовлечена терапевтом в ряд ролевых игр.

Групповая терапия имеет ряд преимуществ над индивидуальной. В ней энергия терапевта используется более эффективно, поскольку одновременно идет работа с несколькими людьми. Человек может чувствовать комфорт и поддержку, видя, что у других есть сходные и, возможно, более серьезные проблемы. Человек может учиться косвенно, наблюдая за поведением других и изучая отношения и реакции во взаимодействии с несколькими людьми, а не только с терапевтом. Групповые занятия особенно эффективны, когда они дают участникам возможность приобретать новые социальные навыки путем их моделирования и практической проверки в группе.

Как правило, группы ведет опытный терапевт. Однако растет и число разнообразных групп самопомощи, проводимых без профессионального терапевта. Группы самопомощи — добровольные организации людей, регулярно встречающихся с целью обменяться информацией и поддержать усилия друг друга по преодолению общей проблемы. Среди групп самопомощи более всего известны группы Анонимных Алкоголиков. Еще один пример — Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"») — организация бывших психических больных. Другие группы помогают людям справиться с конкретными стрессовыми ситуациями, такими как утрата близкого человека, развод и родитель-одиночка. В табл. 16.6 приведен ряд групп самопомощи.

Таблица 16.6. Примеры групп самопомощи

Программа Консультирования по СПИДу AIRS (токсикомания среди подростков) Взрослые дети алкоголиков Взрослые, к которым приставали в детстве Группа аффективных расстройств (нарушения настроения) Al-Anon (семьи алкоголиков) Ala-Teen (злоупотребление алкоголем среди подростков) Анонимные алкоголики Группа поддержки семей с больным болезнью Альцгеймера Группа поддержки больных артритом Группа поддержки избиваемых женщин Группа поддержки больных с биполярным нарушением (маниакально-депрессивным психозом) CREATE (студенты колледжей, выздоравливающие после психических болезней) Анонимная группа эмоционального здоровья Группа поддержки эпилептиков Группа за открытое существование геев Группа поддержки бабушек (матери матерей-подростков) Группа поддержки лесбиянок Группа поддержки утративших близкого человека (восстановление от печали) Пусть сегодня зачтется (поддержка больных раком груди) Ассоциация PMS (предменструальный синдром) Родительская помощь (родители с риском насилия над ребенком) Союз родителей (сексуальное принуждение) Группа поддержки больных с болезнью Паркинсона Pre Ala-Teen (детская алкогольная зависимость) Проект «Возвращение» (выздоровление психически больных) Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"» — бывшие психически больные) Фонд фобий Группа поддержки родителей-одиночек Выжившие после попытки самоубийства Группа поддержки матерей-подростков Жертвы человекоубийства (семьи и любимые) Голоса (группа поддержки шизофреников)

(Перечислены некоторые группы самопомощи, действующие в одном большом сообществе (адаптировано из: San Diego Mental Health Association, 1989).)

Терапия брака и семьи. Проблемы с обменом чувствами, удовлетворением своих потребностей и адекватным реагированием на нужды и требования других усиливаются в интимном контексте брака и семейной жизни. Поскольку терапия брака и семейная терапия подразумевают более чем одного клиента и сосредоточены на межличностных отношениях, их можно считать особой разновидностью групповой терапии.

Рост числа разводов и количества пар, обращающихся за помощью из-за трудностей, возникших вокруг их взаимоотношений, сделал брачную терапию, или терапию пар, развивающейся областью. Исследования показывают, что совместная терапия обоих партнеров успешнее решает брачные проблемы, чем индивидуальная терапия только одного партнера (Baucom, 1998). Брачная терапия также может оказаться высокоэффективной, когда один из партнеров страдает психическим расстройством, симптомы или последствия которого подрывают семейные отношения.

Существует много подходов к брачной терапии, но большинство из них сосредоточено на помощи партнерам в обмене своими чувствами, развитии большего взаимопонимания и чувствительности к нуждам друг друга и выработке более продуктивных способов преодоления своих конфликтов. У некоторых пар при вступлении в брак очень разные и часто нереалистичные ожидания относительно ролей мужа и жены, могущие посеять смуту в их отношениях. Терапевт помогает им прояснить свои ожидания и выработать взаимно приемлемый компромисс. Иногда такая пара заключает поведенческий контракт, соглашаясь на изменения в поведении, желаемые каждой стороной, с целью создать более удовлетворительные отношения, и определяют для этого награды и штрафы, которые они могут применять друг к другу, чтобы гарантировать желаемые изменения.

Семейная терапия пересекается с брачной, но ее истоки немного иные. Она возникла как реакция на тот факт, что многие люди, достигшие улучшения с помощью индивидуальной терапии вне семьи — и часто в специальных учреждениях, — теряют достигнутое, когда возвращаются домой. Стало очевидно, что многие из них пришли из неблагополучной семейной обстановки, которая сама по себе требует коррекции для того, чтобы человек удержался на достигнутом. Когда человек с психологической проблемой — ребенок, особенно важно, чтобы терапию проходила вся семья, поскольку дети полностью зависят от своих родителей. Основная идея семейной терапии состоит в том, что проблема, проявившаяся у определенного пациента, является признаком того, что что-то не так у всей семьи: система семьи не работает как надо. Сложность может заключаться в плохом общении между членами семьи или в союзе некоторых членов семьи против всех остальных. Например, если у матери неудовлетворительные отношения со своим мужем, она может целиком сосредоточиться на сыне. В результате муж и дочь чувствуют, что ими пренебрегают, а у сына, расстроенного удушающим вниманием матери, с одной стороны, и негодованием со стороны отца и сестры, с другой, начинают возникать проблемы в школе. Хотя школьные трудности мальчика — это действительно повод обратиться за помощью, ясно, что они — только симптом более глубоких проблем в его семье.

В ходе семейной терапии вся семья встречается регулярно с одним или двумя терапевтами (обычно мужчиной и женщиной). Терапевт, наблюдая за отношениями между членами семьи, старается помочь каждому из них осознать особенности его связи с остальными и возможный вклад в решение проблемы семьи. Иногда им показывают видеозапись, чтобы они осознали, как общаются друг с другом. В другой раз терапевт может посетить семью дома, чтобы наблюдать конфликты и словесный обмен в естественной обстановке. Часто становится очевидным, что вызывающее проблемы поведение подкрепляется реакциями других членов семьи. Например, вспышки гневной раздражительности у маленького ребенка или трудности с едой у подростка могут непреднамеренно подкрепляться тем вниманием, которое они вызывают у родителей. Терапевт может научить родителей отслеживать поведение свое и своего ребенка, чтобы определить, подкрепляют ли их реакции проблемное поведение, и если да, то изменить порядок подкрепления.

Важным применением семейной терапии является обучение семей с больными шизофренией более ясному и позитивному общению друг с другом (Goldstein, 1987). В семьях, где конфликтность и враждебность находят болезненное выражение и в которых члены семьи слишком вмешиваются в жизнь друг друга, у шизофреников чаще возникают рецидивы, чем в тех семьях, где конфликт и враждебность выражаются мягче и где члены семьи уважают независимость друг друга. Тренировочные программы, улучшающие навыки членов семьи по выражению отрицательных эмоций, и позитивные отношения снижают количество рецидивов у больных шизофренией.

Особенности лечения детей

Каждая из описанных нами форм терапии, вероятно, когда-либо использовалась при лечении детей и подростков, страдающих психическими расстройствами. Исследования по оценке эффективности психологических и биологических форм терапии в большинстве случаев показывают, что состояние детей и подростков, прошедших терапию, улучшается по сравнению с теми, кто не проходит терапию (Weisz et al., 1995). Эффективность какого-либо конкретного терапевтического метода зависит преимущественно от типа расстройства, которым страдает ребенок или подросток.

Разработка и применение эффективных методов терапии для детей и подростков осложняется необходимостью адаптировать форму терапии к стадии развития ребенка; учитывать возможность долгосрочных негативных последствий терапии на его развитие; учитывать тот факт, что дети зависят от других членов семьи, которых часто бывает необходимо лечить вместе с детьми; а также тот факт, что дети и подростки редко самостоятельно обращаются за психологической помощью, а потому недостаточно мотивированы к прохождению терапии.

К сожалению, большинство детей, для которых терапия могла бы оказаться полезной, не получают ее. Медицинские учреждения, специализирующиеся на работе с детскими проблемами, отсутствуют во многих регионах Соединенных Штатов. Вероятно, 50% психически неблагополучных детей получают помощь и медикаменты только от семейных врачей, не обладающих необходимой подготовкой для диагностики и лечения психических расстройств (Tuma, 1989). Система социальной помощи детям сталкивается с многочисленными случаями психических проблем у детей, часто являющихся жертвами жестокого обращения или отсутствия ухода (насилия и т. д.). Таких детей все чаще помещают в специальные учреждения по уходу за детьми, вместо того чтобы оказывать им психологическую помощь. Многие дети, попадающие в суды по делам несовершеннолетних, страдают от психических расстройств, однако лишь немногие из них получают долгосрочную интенсивную психологическую помощь (Tuma, 1989). Таким образом, система помощи детям, страдающим психическими расстройствами, нуждается в значительном дальнейшем развитии.

---